我省新型农村合作医疗制度自2003年试点以来，从无到有，从试点探索到全面覆盖，年人均筹资水平由试点初期的30元提高到目前的100元。参合农民住院补偿受益率由2003年的4.01％提高到2008年的6.91％，实际住院补偿比由2003年的平均25.71％提高到2008年的42.78％。新农合受益面逐步扩大，受益水平逐年提高，农民群众“小病拖、大病扛”和因病致贫、因病返贫的状况得到了明显改变。但是，新农合制度在取得显著成效的同时，也还存在一些不容忽视的问题。

一、新型农村合作医疗制度建设中存在的问题

1、“保大不保小”模式影响农民群众的实际受益程度。首先, 真正影响农民健康的是常见病和多发病，以保大病为主, 忽视门诊费用，以住院费用补贴为主,不利于农民有病及时医治,影响新农合政策的受惠面；其次,容易导致定点医疗卫生机构重治轻防,片面追求治大病的收益, 忽视预防保健功能的发挥,以及医疗服务水平的改善，使参合农民利益受损。第三,增加农民逆向选择的风险。导致参合群体会以老弱病患者居多，青壮年健康群体偏少，给合作医疗带来资金风险。

2、以参合率作为新农合工作的主要衡量标准不够科学。目前，参合率是衡量各地新农合工作的一个最直观、最重要的指标，甚至形成了一种以参合率为目标的新农合评价机制。毋庸置疑，参合的农民越多，覆盖面越广，受益的群众也会越多，制度的效果越好。但是，问题的关键并不在于农民参合率的高低，而在于农民能否真正得到实惠。表面的高参合率并不一定意味着农民真正得到了实惠。例如，在基层往往实行以家庭为单位捆绑式收费，使得一些农户不得不给已经参加城镇基本医疗保险的农民工和根据学校要求参加商业保险的学生缴纳参保费，造成了重复缴费的问题，同时，在层层追求高“参合率”的管理体制下，也出现了个别村集体为了完成上级下达的任务，为农户垫资参合的不正常现象。

3、筹资成本高，制约新农合长远发展。现行的一年一筹资，每年由卫生行政部门牵头，组织大量人力，入户收缴为主的筹资方式，增加了基层政府的财政负担，加大了筹资成本。

4、农村特殊群体的医疗保障有待加强。一是家庭成员患大病，导致农村低收入家庭“因病致贫、返贫”的风险巨大。即农民群众所言“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”。二是大量的进城务工人口, 按照“原籍参合、原籍报销”的规定，成为新农合普惠的盲区。异地看病将加大个人承担医疗费用的比例，而返回户籍所在地看病,又要承担往返路费。

5、乡村医疗机构设备简陋、专业人员匮乏、服务水平低。由于政府经常性投入不足导致乡镇卫生院卫生技术人员队伍不稳定，现有技术水平和仪器设备难以适应农民日益增长的看病就医需求。据调查某市乡镇卫生院在编人员9126人，其中，大学本科以上学历的占0.09 %；大专学历的占12.3 %；中专学历的占60.1 %；还有26.7 %的人员无学历。某卫生院仅有的4名医生中只有2人有执业证，6名护士中只有1人有执业许可证。乡镇卫生院尚且如此，村卫生室更可想而知。这种情况下，无疑使农民群众对其失去信心，有地方曾对农民就医途径进行调查，有60%的人选择有病到县以上医院就医。转诊病人多，一方面增加基金运行风险；另一方面也增加农民群众的医疗负担。

二、进一步完善新型农村合作医疗制度的建议

1、构建住院统筹与门诊统筹相结合的农村合作医疗新模式。通过住院统筹基金,主要补偿参合农民的大病住院费用,实现保大病减少因病致贫的政策目标；通过门诊统筹,给予参合农民常见病和多发病就医费用补偿。

2、采取有效措施，保障特殊群体医疗。一是扩大农村医疗救助范围。通过加大政府专项经费投入、接受社会慈善捐助、将上年沉淀资金总额的一定比例转入救助资金等途径，切实解决贫困医疗救助资金的来源问题。将那些因患大病重病长期住院治疗、医疗费用开支较大、影响家庭基本生活的困难农村居民，与农村低保对象一并纳入医疗救助范围，保障农村困难群体的基本医疗，切断病贫循环链。二是制定外建新型农村合作医疗定点医疗单位设置标准，在河南籍农民工集中的地方确定"新农合外建定点医疗机构"，为外出务工农民提供方便、快捷的医疗服务。

3、健全农村医疗卫生服务网络，控制医疗成本，提高新型农村合作医疗制度的保障水平。要进一步加大投入，健全农村医疗卫生服务网络，改善基层卫生服务设施，提高基层卫生服务水平，充分发挥基层医疗机构的服务功能，合理引导农民就医选择，减轻不必要的医疗负担；建立定点医疗服务机构的进入和退出机制，消除定点医疗机构的垄断地位，尤其应规范、支持乡村私人医疗机构的发展，发挥农村私人诊所的积极作用。对一些事实上已为农民提供了数年服务的私人诊所一视同仁地进行改造建设，通过建立有效的监督机制规范其经营行为；并对私人医生进行培训，提高他们的诊疗水平，逐步将更多的农村诊所纳入新农合报销的定点覆盖范围，从而方便农民群众看病、就医。

4、切实提高农村医护技术人员的业务素质。一是优化存量。一方面，设立专项资金,有计划分期分批对乡村两级卫生人员进行全科医学、疾病预防、中医中药、健康教育及农村公共卫生管理等方面的培训或在岗学历教育,逐步实现乡村医生执业医师化。另一方面, 要继续坚持市级以上医疗卫生机构对口支援县级医疗卫生机构和县级医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院制度；严格执行县级医疗单位医生在晋升主治医师、省和市级医疗单位医生晋升副主任医师职称前到农村累计服务一年的制度；以及市县级医疗机构医护人员的巡回指导与乡村医护人员到市县医院进修制度；二是加大增量。通过对志愿到乡及其以下卫生机构工作的各类大、中专毕业生，可以直接定级，定级工资标准可高于同类人员2档或给予大学生村官优惠待遇等优惠政策，引导医护专业毕业生到农村工作。

5、降低筹资和管理成本。加大投入，积极推进信息化建设，提高管理能力和内部运行效率。目前，一是可以考虑采取滚动式筹资方式，实行全年都收取次年参合费的工作制度；二是在农民自愿的基础上，看病时可用减免或补偿所得费用预缴次年参合费。